Онлайн заявка

Чтобы отправить онлайн заявку, заполните необходимые поля и нажмите кнопку [Отправить] в нижней части страницы. Поля отмеченные звездочкой(*) обязательны к заполнению.

После отправки заявки в течение нескольких часов с Вами свяжется наш сотрудник (уточните удобный для Вас метод связи в поле «контакты»). В случае если этого не произошло, рекомендуем Вам связаться с нашим офисом (контакты), чтобы уточнить возможные причины и возможности ее повторного принятия на обслуживание.

Внимание! Все сообщения проходят автоматическую проверку на предмет спама, и если Вы хотите, чтобы Ваша заявка дошла до нас, пожалуйста не оставляйте в полях бессмысленный текст.

Заявка на услуги

Имя и Фамилия*:
Возраст*:
Вес*:
Диагноз*:
Сопутствующие заболевания:
Дата начала заказа*:
Окончание заказа:
Рабочие часы, от-до:
Адрес*:

Базовые мероприятия:

УмываниеПомощь в приготовлении пищиКормлениеГигиенические процедурыПрогулки

Медицинские процедуры (по назначению врача):

Прием таблетокЗондовое питаниеИнъекции подкожныеИнъекции внутремышечныеИнъекции внутревенныеКапельницыПеревязкиОчистительная клизмаПромывание катетераУход за колостомой

Дополнительно:

Контактная информация*

ФИО:
Телефон:
Ваш e-mail:

Нажимая кнопку "Отправить", вы даете согласие на обработку персональных данных и подтверждаете, что ознакомились с условиями Политики конфиденциальности